sexta-feira, 23 de outubro de 2009

Tratamento Cirúrgico da Hérnia do Trabalhador direcionado para o melhor resultado do indicador "tempo de retorno ao trabalho" .

GUIDELINE
Hérnia Inguinal do Trabalhador

Diretrizes que gerenciam o fluxo do trabalhador com hérnia inguinal na direção do tratamento que melhor e mais rapidamente permite sua plena reintegração na atividade laborativa.

RECOMENDAÇÕES
RECOMENDAÇÕES PRINCIPAIS
Epidemiologia e diagnóstico Inicial
Hérnias inguinais diretas tem manifestação comum em vários ramos empresariais (indústrias). Aproximadamente 96% das hérnias da região da virilha são inguinais e 4% femorais (2). Hérnias inguinais são mais comuns em homens (9 para 1) enquanto as femorais são mais comuns em mulheres (4 para 1), particularmente mulheres idosas (3). O risco de desenvolver hérnia inguinal durante a vida gira em torno de 25% em homens e menos de 5% em mulheres. A cirurgia da hérnia inguinal engloba um custo social significativo, particularmente quando se contabiliza os dias de afastamento do trabalho. O custo com cirurgias de hérnia nos Estados Unidos é estimado em 2,5 bilhões de dólares por ano. Os custos indiretos são difíceis de determinar mas certamente representam valores substanciais. Ocorrem, se pesquisadas, em 2 a 3% da população. Hérnias podem ser primárias (65%), recidivadas (20%), ou bilaterais (15%).

Trabalho como causa de hérnias da região ínguino-femoral :
# Hérnias inguinais diretas se formam à partir da ruptura dos planos músculo-aponeuróticos diretamente pela parede inguinal posterior (medialmente aos vasos epigástricos inferiores). A história natural mais comum do surgimento destas hérnias é uma ruptura gradativa das camadas da parede, sem sintomas, no decorrer de alguns anos, quando um dia o paciente percebe o abaulamento em posição ortostártica. Entretanto, podem ocorrer eventos de surgimento súbito deste tipo de hérnia, ao fazer algum esforço físico com dor aguda típica de distensão muscular, localizada e no momento do esforço. É uma maneira mais rara de aparecimento da hérnia direta e é a única situação em que ela pode ser relacionada ao trabalho : se o evento surgimento da hérnia + dor ocorrer precisamente durante a atividade laboral (acidente de trabalho).
(*) Jurisprudência : TRT - 2ª R. - 8ª T. - Proc. 02970431542 - Ac. 02980483944 - Rel. Juíza Wilma Nogueira de Araújo Vaz da Silva - julg. em 31/08/98.
(**) Lei 8.213/91 Art. 21. Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei: I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação".

# As hérnias inguinais indiretas e femorais não causadas pelo trabalho e são usualmente congênitas. Um evento doloroso pode ocorrer durante o trabalho mas como elas são pré-existentes, pelo menos de forma incipiente, a causa não é o esforço físico.

Observação importante: a definição anatômica entre hérnia inguinal direta ou indireta somente pode ser definitivamente obtida durante o ato cirúrgico, pelo cirurgião. Por isso, se o evento surgimento da hérnia + dor ocorrer precisamente durante a atividade laboral, a condução do caso deverá considerar a hipótese de ser uma hérnia direta, e que portanto estaria diretamente relacionada ao trabalho .
Quando a hérnia for classificada no ato operatório como mista (direta + indireta) sem o evento surgimento da hérnia + dor ocorrendo precisamente durante a atividade laboral, para fins de relação causal com o trabalho deverá ser entendida como indireta, pois na maioria dos casos o defeito congênito inicia o processo de destruição da parede posterior inguinal.
*

Avaliação Inicial
As duas formas de manifestação da hérnia inguinal no trabalho:
ABAULAMENTO DOR

Primeira consulta: com médico do trabalho (100%)
· Determinar o tipo do episódio ou acidente com levantamento de peso ou esforço.
· Determinar se o problema é agudo, subagudo, crônico ou de ínicio insidioso.
· Determinar a severidade e local anatômico específico da dor.
· Perguntar sobre a habilidade do paciente em levantar peso ou fazer o esforço relatado corretamente.
· Determinar se existe medicação em uso.
· Determinar alguma história médica pregressa, história de doença sistêmica ou história de hérnia prévia com incapacidade relacionada.
· Obter história de qualquer desconforto prévio ou de presença de hérnia.
· Investigar razões não relacionadas ao trabalho que comumente
Exacerbam hérnias (como tosse crônica, tabagismo, constipação, prostatismo). Observe que é muito improvável ocorrer hérnia como resultado de uma queda.
· Obter história familiar de hérnia.
Diagnóstico Presuntivo
· Hérnia inguinal direta ou indireta
· Hérnia femoral
· Hérnia umbilical ou ventral
É desnecessário diferenciar hérnias diretas e indiretas; ambas são tratadas com técnicas cirúrgicas similares.
Examine o paciente em pé e determine a presença ou ausência de assimetrias ou abaulamento visível. Verifique estes achados também durante tosse e esforço (manobra de Valsalva).
Se há suspeita de hidrocele use transiluminação: a hidrocele irá transiluminar, a hérnia com conteúdo protruído não. As hidroceles são problemas crônicos não compensáveis pelos direitos trabalhistas.
Se uma hérnia é encontrada examine o paciente em posição supina e certifique-se de que a mesma é redutível.
Uma hérnia irredutível nem sempre está estrangulada. Em posição ortostática uma hérnia irredutível aumentará de tamanho enquanto uma hérnia estrangulada não. Haverá outros sinais e sintomas de estrangulamento como a presença de massa palpável, firme e dolorosa junto ã região inguinal . Poderá estar associada a obstrução intestinal (com náuseas e vômitos, dor abdominal visceral, ausências de ruídos hidroaéreos, febre, leucocitose).
Exames de imagem como ultrassonografia, ressonância nuclear magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) são desnecessárias; com exceções.
Examine a outra região inguinal para diagnosticar hérnia bilateral.
Classifique a hérnia em um dos seguintes diagnósticos:
· Hérnia redutível
· Hérnia encarcerada
· Suspeita de hérnia estrangulada
Tratamento Inicial
1. Hérnia Redutível
· A cirurgia não é emergencial.
· Encaminhe para uma consulta com cirurgião de hérnias.
Hernia Center – Porto Alegre : Protocolo de Retorno ao Trabalho
Pós-avaliação do paciente sem hérnia ou com hérnia sem urgência que desenvolve trabalho leve: não há necessidade de afastamento do trabalho.
Pós-avaliação do paciente sem hérnia que desenvolve trabalho pesado: poderá necessitar de um período de afastamento (n.o de dias depende do caso).
Pós-avaliação do paciente com hérnia sem urgência que desenvolve trabalho pesado: poderá necessitar de um período de afastamento (n.o de dias depende do caso) e ser agendado com o cirurgião com a maior brevidade possível.
2. Hérnia encarcerada não estrangulada
O tratamento de hérnia encarcerada deve ser o encaminhamento ao cirurgião com brevidade.
3. Suspeita de hérnia estrangulada
Esta é uma situação de emergência cirúrgica e o paciente precisa ser avaliado prontamente pelo cirurgião.
Cirurgia
Realizada preferencialmente por especialista em cirurgia de hérnias (melhores resultado são obtidos por especialistas ) ; ou cirurgião geral.
Reparo urgente é necessário para hérnias de surgimento súbito e irredutíveis, ou para hérnias de surgimento crônico mas com que se tornam agudamente dolorosas, visto que pode indicar sofrimento vascular típico de estrangulamento.
A correção cirúrgica de quase todas as hérnias inguinais é recomendada . As hérnias inguinais devem ser reparadas porque aumentam de tamanho, levando a um reparo mais complexo com maior risco complicações e recorrências (como regra, hérnias inguinais grandes apresentam mais complicações do que as pequenas) . Entretanto, se os sintomas não são severos, a espera em operar poderá atingir 3 meses, como forma de melhor gerenciar agendas pessoais e empresariais. Hérnias femorais deverão ser cirurgicamente reparadas sempre devido ao alto índice de estrangulamento intestinal. Pacientes com hérnia inguinal sem urgência deverão ser avaliados pelo cirurgião no máximo em um mês após a detecção.
Duas formas de abordagem cirúrgica são as mais usadas: por inguinotomia (90%) e videolaparoscopia (10%). Técnicas abertas, por inguinotomia, podem ser feitas com anestesia local, raquidiana ou geral. Técnicas videolaparoscópicas requerem sempre anestesia geral.
A equipe Hernia Center utiliza a variante mais moderna da técnica aberta que é a hernioplastia por mini-incisão (HMI ) com tela tridimensional (***)

Para reparo inguinal primário, a HMI deve ser o procedimento cirúrgico preferencial. É uma cirurgia de invasão mínima, com os menores riscos atualmente existentes para complicações cirúrgicas ou anestésicas.


HMI :
- 40 minutos de tempo cirúrgico
- anestesia local com sedação (é a técnica com menor risco anestésico)
- dispensa intubação traqueal, o paciente mantém ventilação espontânea
- desconforto mínimo (50% dos pacientes dispensam o uso de analgésicos via oral)
- incisão de 4 cm
- alta hospitalar 2 horas após a cirurgia
- usa tela tridimensional
- pode deambular desde o primeiro dia (deslocamentos mínimos em casa)
- tem o menor índice de recidiva

Hernioplastia Convencional:
- 40 minutos de tempo cirúrgico
- anestesia raquidiana (abandonada nos EUA, gera retenção urinária e tem riscos inerentes como cefáléia em quase 1%)
- dispensa intubação traqueal
- incisão de 10 cm ou mais
- alta hospitalar após 8 horas (devido à anestesia raquidiana)
- usa tela plana fixada com sutura
- dificuldade de deambular no primeiro dia
- dor aos movimentos por mais tempo devido à maior dissecção e fixação da tela com suturas

Hernioplastia Videolaparoscópica:
- 60 minutos de tempo cirúrgico, ou mais
- anestesia geral (apresenta mais risco anestésico, especialmente em pacientes idosos ou com co-morbidades conforme Índice de Goldmann)
- exige intubação traqueal e na maioria das vezes curarização (relaxante muscular)
- 3 incisões de 1cm e 0,5 cm
- alta hospitalar após 8 horas ou mais (requer mais tempo de observação pelo potencial, ainda que mínimo, de complicações graves, principalmente sangramento intra-abdominal que não ocorre com as outras técnicas)
- usa tela plana fixada com grampos
- custo maior (exige anestesia geral, trocartes, grampeador endoscópico, equipamento e instrumental de videolaparoscopia)
- pode deambular desde o primeiro dia
- dor aos movimentos regride mais rapidamente
- apresenta maior índice de recidiva (2%) na média dos serviços que utiliza o método



Hernioplastia com Mini-incisão (HMI) e tela tridimensional:
# Trabalho de mesa (estático) ou modificado: 7 dias
# Trabalho Braçal: 14 dias
# Trabalho Pesado: 28 dias
A modificação temporária de função (para Trabalho Pesado) ou a restrição parcial de atividades ( para Trabalho Braçal) poderá fazer com que estas duas categorias de trabalhador sejam reintegradas à empresa em até 15 dias de afastamento, sem que o processo de recuperação precise do afastamento para benefício junto ao INSS.
Mesmo para as cirurgias de hérnias recorrentes (recidivadas) a técnica HMI poderá ser aplicada rotineiramente.
Hernioplastia Videolaparosópica
# Trabalho de mesa (estático) ou modificado: 7 dias
# Trabalho Braçal: 14 dias
# Trabalho Pesado: 28 dias

Hernioplastia Inguinal Tradicional
# Trabalho de mesa (estático) ou modificado: 14 dias
# Trabalho Braçal: 28 dias
# Trabalho Pesado: 60 dias


O procedimento HMI:
O nosso serviço padronizou o procedimento Hernioplastia Inguinal com Mini-incisão com Tela Tridimensional (HMI) com a tela PHS para tratamento cirúrgico de hérnia do trabalhador (Prolene Hernia System, Johnson&Johnson)(Fig.5), inserida através de inguinotomia de 4 cm feita com anestesia local + sedação.
Após dissecção das estruturas do canal inguinal e identificação das alterações anatômicas do caso, procedemos a abertura da parede posterior, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. A tela tridimensional é então inserida e aberta na região pré-peritoneal, cobrindo internamente o anel miopectíneo de Fruchaud (Fig.6). A parte anterior da tela cobre o assoalho inguinal, fixada no ligamento inguinal e sobreposta à face anterior do músculo oblíquo interno e tendão conjunto, gerando mais estabilidade a estas estruturas músculo-tendinosas. O fechamento da aponeurose do oblíquo externo encerra o procedimento .

domingo, 8 de fevereiro de 2009

Tratamento Cirúrgico da Hérnia do Trabalhador direcionado para o melhor resultado do indicador "tempo de retorno ao trabalho" .

Introdução

“A grande proporção da humanidade que é atingida por esta queixa, a grande variedade de formas nas quais se manifesta, a fatalidade que resulta dos seus tratamentos inapropriados e os amplos recursos da cirurgia em prevenir suas temíveis conseqüências são circunstâncias que se combinam para dar à investigação da hérnia inguinal um peculiar interesse” (1). Esta declaração foi feita no início do século XIX por um cirurgião norte-americano, e ainda serve como introdução para um capítulo sobre o tratamento da hérnia inguinal.
Herniorrafia inguinal é um dos procedimentos mais realizados entre todas as cirurgias. Ao redor do mundo, algo como 20 milhões de herniorrafias inguinais são realizadas por ano. Nos Estados Unidos 700.000 mil hérnias são operadas anualmente. A principal significância destes altos números é que pequenas variações nos padrões de execução podem levar a enormes implicações socioeconômicas. Situações operacionais que incluem uma pequena percentagem das herniorrafias são importantes pois atingem um grande número absoluto de casos.
Este capítulo é propositadamente seletivo, pois aborda algumas poucas formas de corrigir a hérnia inguinal através de inguinotomia, mais comumente chamada herniorrafia aberta. Ainda que as principais técnicas que veremos aqui apresentadas sejam hernioplastias, pois têm no seu princípio corretivo básico o uso de tela sem tensão, usaremos uniformemente o termo herniorrafia pela sua tradição e abrangência.

Epidemiologia
Aproximadamente 96% das hérnias da região da virilha são inguinais e 4% femorais (2). Hérnias inguinais são mais comuns em homens (9 para 1) enquanto as femorais são mais comuns em mulheres (4 para 1), particularmente mulheres idosas (3). O risco de desenvolver hérnia inguinal durante a vida gira em torno de 25% em homens e menos de 5% em mulheres. A cirurgia da hérnia inguinal engloba um custo social significativo, particularmente quando se contabiliza os dias de afastamento do trabalho. O custo direto isolado com cirurgias de hérnia nos Estados Unidos é estimado em 2,5 bilhões de dólares por ano. Os custos indiretos são difíceis de determinar mas certamente adicionam valores substanciais.

Classificação e Patogênese
As hérnias inguinais podem ser amplamente classificadas quanto à sua patogênese em congênitas e adquiridas. Anatomicamente a classificação mais simples separa as hérnias em inguinal indireta, inguinal direta e femoral.
Hérnia inguinal indireta: na maioria da vezes é congênita, ainda que não apareça nos primeiros anos de vida. Surge a partir de um defeito da obliteração do processus vaginalis (conduto peritônio-vaginal), que segue o caminho realizado pelo testículo na sua descida até a bolsa escrotal ao nascimento. A hérnia inguinal indireta é a mais comum em homens e em mulheres, ocorrendo mais do lado direito. Ela tem na distensão do anel inguinal interno o meio de protrusão dos tecidos pré-peritoneais e intra-abdominais. Pelo anel inguinal interno o cordão espermático deixa o abdome nos homens, e o ligamento redondo nas mulheres. A hérnia inguinal indireta se localiza, portanto, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, em contraste com a hérnias direta, que se localiza medialmente a estes vasos.
Hérnia inguinal direta: manifesta-se através do triângulo de Hesselbach. Ela ocorre como resultado de uma fraqueza do assoalho inguinal profundo. Esta fraqueza tem vários possíveis componentes que se apresentam em conjunto ou isoladamente. São eles a inserção alta do músculo oblíquo interno e a desestruturação tissular dos elementos músculo-aponeuróticos (4). Esta última pode ter nas anormalidades da síntese do colágeno tipo I e III uma causa específica, que já foi relacionada ao aparecimento de hérnias em não-fumantes (5). A relação com esforço físico intenso e repetido não é clara (6). Outras causas externas têm mostrado alguma relação, como tabagismo e uso crônico de corticóides (7).

Apresentação Clínica
As hérnias inguinais podem manifestar-se clinicamente através de um conjunto de sintomas. Varia de um quadro assintomático até sinais francos de dor peritoneal, quando uma alça de intestino estiver encarcerada. O sintoma mais comum é uma sensação de peso localizada ou um desconforto indefinido, que se pronuncia mais aos esforços, após longos períodos em pé, durante a tosse e em outros aumentos da pressão intra-abdominal. Esta dor, de leve a moderada, é causada pela compressão do conteúdo abdominal dilatando o anel herniário, e até distendendo o nervo ílio-inguinal. Pouca pressão é requerida para criar desconforto, que desaparece cessando o esforço ou permanecendo deitado. O abaulamento na região inguinal é um sinal típico, que pode ou não ser acompanhado do desconforto descrito.

Diagnóstico
O diagnóstico da hérnia inguinal pode ser baseado na maioria dos casos em achados de anamnese e exame físico. A sensibilidade e especificidade para o diagnóstico pelo exame físico atinge 75 e 96%, respectivamente (8). Uma variedade de exames de imagem tem sido usada para avaliar a presença de hérnia em um quadro clínico duvidoso, principalmente ultrassonografia, ressonância nuclear magnética (RNM) e herniografia. A herniografia parece ser um exame eficiente nos casos de achados clínicos inconclusivos, e pode evitar algumas explorações inguinais desnecessárias (9,10). A sensibilidade e especificidade da ultrassonografia é relatada como sendo 90% e 82 a 86 % respectivamente (8,11). RNM parece ser capaz de diferenciar hérnia inguinal de hérnia femoral com alta sensibilidade e especificidade (>95%) (8).
Uma boa ferramenta diagnóstica pode ser desenvolvida em qualquer serviço, por exemplo, concentrando a experiência em um grupo definido de ultrassonografistas que mantenham constante troca de informações com a equipe cirúrgica. Um examinador experimentado fará grande diferença e conseguirá índices melhores do que a media da literatura.
Devemos sempre ter em mente que quando o diagnóstico for inequívoco pelo exame físico podemos dispensar os exames de imagem. Esta situação melhor se caracteriza quando tivermos um abaulamento inguinal causado por conteúdo herniário redutível facilmente visível e palpável. Os abaulamentos irredutíveis exigem mais rigidez na atenção aos diagnósticos diferenciais. Há que se ter vigilância no cumprimento dos protocolos de avaliação para não solicitar exames de imagem desnecessários, que não se coadunam com a literatura vigente especializada em hérnias inguinais.


Tratamento
Cirurgia comparada à observação vigiada: o tratamento definitivo de todas as hérnias é a cirurgia, independente do seu tipo ou origem (2). O prognóstico é geralmente excelente, com mínima morbidade e rápido retorno à vida normal. Mesmo em pacientes idosos os resultados precoces e tardios são muito bons, especialmente quando a anestesia local é utilizada. Este fato tem levado os cirurgiões a indicarem a correção operatória em todos os casos. As poucas comparações entre pacientes primariamente operados com outros que são apenas observados sustentam ainda mais esta postura.
Sabemos que o risco de encarceramento é maior logo após a hérnia se manifestar (12). A probabilidade de encarceramento diminui enquanto a hérnia aumenta em tamanho, pois quanto maior o diâmetro do anel herniário, melhor é a condição de redução do tecido protruído.
Os melhores dados que avaliaram uma estratégia de observação vigiada vieram de um estudo que randomizou 720 homens com hérnia inguinal e os dividiu em um grupo de observação e outro de herniorrafia com tela sem tensão (6). Com dois anos de seguimento não havia diferença entre os dois grupos no que se refere a dor limitante ou mudanças nos índices de qualidade de vida. Vinte e três por cento do grupo de observação foi operado em 2 anos, e 31% em 4 anos. O índice de complicações não foi diferente entre o grupo operado inicialmente e os operados tardios, pertencentes inicialmente ao grupo de observação. Complicações graves são raras mas podem ocorrer em grupos apenas vigiados. Os achados sugerem que preferir a estratégia de observação pode ser considerada em pacientes assintomáticos, tanto quanto eles estejam cientes do risco, embora pequeno, e entendam a necessidade de um rápido atendimento médico se os sintomas surgirem.
Uma idéia sobre este tema, entretanto, permanece imutável: é impossível atualmente identificar em qualquer grau de confiabilidade quais hérnias mais provavelmente manifestarão encarceramento ou estrangulamento.

Classificação de Hérnias Inguinais
Classificações na ciência e na medicina são importantes ferramentas de comunicação (13). Como tal, classificações eficientes de hérnias inguinais oferecem o seguinte:
· servem como ante-projeto anatômico para a dissecção e avaliação funcional do canal e seus componentes
· auxiliam em determinar o reparo mais apropriado para o problema em particular
· ajudam a correlacionar os sintomas pós-operatórios, duração da convalescença e grau de incapacidade
· permitem a correlação dos resultados pós-operatórios e seu seguimento de longo prazo com o problema original
Para cumprir as necessidades citadas acima escolhemos a classificação de Gilbert que se adapta bem à herniorrafia aberta.
Tipos 1,2 e 3 são indiretas; tipos 4 e 5 são diretas.
· Tipo 1: hérnias que têm um saco peritoneal passando através de um anel inguinal interno intacto que não permite a passagem de uma polpa digital (< 1cm); a parede posterior está intacta.
· Tipo 2: hérnias que têm um saco peritoneal passando através de um anel interno de uma polpa digital (· Tipo 3: hérnias que têm um saco peritoneal saindo através de um anel interno de 2 polpas digitais (>2cm). Freqüentemente são completas e têm um componente de deslizamento. Elas começam a destruir uma porção da parede posterior medialmente ao anel interno.
· Tipo 4: hérnias que apresentam uma destruição total da parede posterior ou múltiplos defeitos nela. O anel interno está intacto e não há saco peritoneal.
· Tipo 5: hérnias em recorrência junto ao tubérculo púbico ou hérnias diverticulares primárias da parede posterior. Não há saco peritoneal e o anel interno se encontra intacto.
· No caso de ocorrerem duas hérnias elas serão designadas separadamente (exemplo: Tipo 2/4).
· Descrições complementares são adicionadas para hérnias com lipoma, encarceradas, estranguladas, e com componente femoral.

Anestesia
A anestesia para cirurgia de hérnia inguinal pode ser local pura, local com sedação, peri-dural, raquidiana ou geral. A rotinização da anestesia local com sedação está crescendo em nosso meio, tendo sempre o anestesista como membro imprescindível da equipe médica, sedando o paciente de maneira harmônica com os tempos cirúrgicos. A anestesia local é a base principal do ato de livrar o paciente da dor operatória e a sedação é o complemento primordial. A sedação deve ser mais intensa na primeira metade do procedimento, onde a manipulação dos tecidos e a tração do saco herniário gera no paciente a percepção do ato operatório. Quando a colocação da tela se inicia, a anestesia local dispensa à sedação um papel mais leve.
Um estudo randomizado em 616 pacientes adultos submetidos a herniorrafia aberta em 10 hospitais avaliou a anestesia local, regional (condutiva) e geral (14). Ele concluiu que a anestesia local foi superior no período pós-operatório inicial. Os pacientes que receberam anestesia local tiveram menos dor pós-operatória, menos náuseas e menor tempo de permanência hospitalar (3.1 contra 6.2 horas com anestesia regional ou geral). Um índice menor de pernoites hospitalares também caracterizou o grupo da anestesia local (3% contra 14% na anestesia regional e 22 % na geral). Não houve diferença significativa entre os grupos após 8 e 30 dias. Os achados deste estudo têm se reproduzido usando anestesia local combinada com sedação, sempre que a sedação não utilize drogas com meia-vida longa, como por exemplo, benzodiazepínicos. A aplicação de propofol em infusão contínua alvo-controlada obtém os melhores resultados, permitindo aos pacientes alta hospitalar após 1 hora de permanência na sala de recuperação. O medicamento de eleição para a infiltração inguinal local e bloqueio dos nervos inguinais é a ropivacaína, devido à segurança na administração (baixa toxicidade), efeito vasoconstrictor que auxilia na hemostasia e permanência do efeito anestésico até 6 horas.

Técnica Operatória
A maior contribuição para as correções herniárias a influenciar os cirurgiões do nosso tempo veio de Bassini (15) em 1887. De forma inteligente repolarizou o músculo oblíquo interno e corrigiu a dinâmica muscular da região inguinal. O índice de recidivas, porém, permanecia alto em alguns trabalhos. Isto levou Shouldice (16) em 1944 a aplicar várias linhas de sutura obtendo poucas recorrências mas com reprodução difícil dos mesmos resultados em outros centros.
A herniorrafia aberta apresentada neste capítulo tem a inguinotomia como abordagem e a colocação de tela sem tensão como tratamento. As técnicas mais usadas que se adaptam a este protocolo são Lichtenstein (17), plug and patch (18) e tela tridimensional (bilayer mesh) (19). Estas técnicas que são aplicadas por inguinotomia em abordagem anterior ao assoalho inguinal têm um determinado número de passos iniciais em comum. Eles diferem em alguns detalhes mas a seqüencia que apresentaremos pode servir como guia, até a colocação da tela, com a técnica de preferência do cirurgião. Os passos finais que apresentaremos neste capítulo descrevem a inserção de tela tridimensional.
Passo 1: administração de anestésico local
Antes da antissepsia o traço da incisão deve ser marcada com caneta. Usamos uma solução de ropivacaína (20 ml a 10 mg/ml) diluída em 60 ml de soro fisiológico. A solução final tem ropivacaína a 2,5 mg/ml e um volume total de 80 ml . Aplicamos 20 ml a 1 cm e 3 cm medialmente à crista ilíaca ântero-superior no plano subaponeurótico com o objetivo de bloquear os nervos ílio-inguinal e ílio-hipogástrico. Lateral ao pulso da artéria femoral na altura do ligamento inguinal e no plano subaponeurótico infiltramos 10 ml da solução, com o objetivo de atingir ramos recorrentes do nervo gênito-femoral. Trinta ml são usados para infiltração da pele e tecido celular subcutâneo no local da incisão. Devemos aguardar 5 minutos para a absorção adequada do anestésico e o início do seu efeito pleno.
Passo 2: incisão
A marca da caneta na pele indica o local exato da incisão com bisturi de lâmina 15. Ela está paralela ao ligamento inguinal, 1 cm acima deste, se iniciando a uma polpa digital da margem lateral do tubérculo púbico, e progredindo lateralmente por 5 cm em direção à crista ilíaca-ântero superior. A incisão se aprofunda com cauterização dos vasos epigástricos superficiais, avança através da fáscia de Camper e Scarpa, até visualizar a aponeurose do músculo oblíquo externo.
Passo 3: complemento da anestesia local
Neste momento os 30 ml restantes da solução serão aplicados da seguinte forma: sob a aponeurose ainda intacta do músculo obliquo externo onde se verifica o leve abaulamento durante a infiltração, sobre o tubérculo púbico, e junto ao ligamento inguinal, um pouco acima deste, 3 cm medial ao tubérculo púbico. Este último movimento atinge o ramo genital do nervo gênito-femoral , enquanto por mais 2 minutos aguardamos que uma grande extensão dos nervos ílio-inguinal e ílio-hipogástrico fiquem banhados pela solução. Somente então incisamos a aponeurose do músculo obliquo externo abrindo completamente o anel inguinal externo.
Passo 4: mobilização das estruturas do cordão
As lâminas superior e inferior da aponeurose aberta são liberadas e afastadas. Os nervos ílio-inguinal e ílio-hipogástrico são indentificados neste momento. Eles devem ser afastados e preservados sempre que possível. Todavia se impedirem uma fixação adequada da tela é preferível que sejam seccionados. Sua inclusão em suturas ou sua tração definitiva pelos atos operatórios devem ser cuidadosamente evitadas. O cordão espermático agora passará a ser isolado com uma manobra que usa pinças curvas, pois a incisão pequena não permite usar o dedo. Um dreno de Penrose é usado para tracionar levemente em direção à coxa.
Passo 5: divisão do músculo cremaster
Ele deve ser dividido longitudinalmente na face ântero-medial, passo facilitado pela tração inferior do dreno de Penrose em direção à coxa. Freqüentemente nas hérnias indiretas encontramos um lipoma de gordura pré-peritoneal lateralmente ao saco herniário, protruíndo pelo anel inguinal interno. O lipoma será seccionado com eletrocautério ou ligado com fio cirúrgico se necessário. Ântero-medialmente encontraremos o saco herniário indireto (Figura 1). Não raro, nas hérnias grandes, com lipomas avantajados, este passo de divisão do músculo cremaster deve ser feito antes de isolarmos o cordão espermático, com o fim de criar espaço no campo operatório e assim, após a retirada do lipoma e redução completa do conteúdo herniário o isolamento do cordão espermático torna-se facilitado .
Figura 1: cordão espermático tracionado inferiormente, músculo cremaster aberto e saco herniário aparente em posição ântero-medial.


Passo 6: dissecção alta do saco herniário
É um passo chave para uma bem sucedida inserção da tela tridimensional ou plug. O saco herniário, direto ou indireto, deve ser dissecado até ultrapassar os limites do músculo obliquo interno, ou seja, chegando até o pré-peritônio (Figura 2). No caso da hérnia direta, quase sempre temos uma camada de tecido correspondente à fascia transversalis enfraquecida cobrindo a gordura pré-peritoneal. Ela deve ser incisada para acessarmos a gordura pré-peritoneal em tom amarelo típico. Neste momento uma gaze é introduzida pelo orifício herniário de forma a criar mais espaço no pré-peritônio para acomodar a tela posterior.

Figura 2: redução do saco herniário.

Passo 7: manejo do saco herniário ínguino-escrotal
Sempre que o saco hérniário apresenta-se fácil de descolar dos elementos do cordão ele sera adissecado completamente. Nos casos, entretanto, que ele for muito longo, alcançando o testículo ele poderá ser seccionado em fase mais proximal, reduzindo o tempo cirúrgico, diminuindo a superfície de descolamento , e tornando menor a chance de lesões dos elementos do cordão. Contrário à opinião de muitos cirurgiões, o saco peritoneal distal remanescente não resulta em excessiva formação de hidrocele pós-operatória.

Passo 8: inserção da tela tridimensional
O dispositivo tridimensional é formado por uma tela plana externa, uma tela plana interna ( bilayer mesh) e um conector cilíndrico. A tela é preparada segurando-se a porção plana externa dobrada em uma pinça de anel. O dispositivo de tela será totalmente introduzido no pré-peritônio e logo depois tracionado. A tela externa é então aberta com pinças e a tela interna deverá ter suas bordas invertidas empurrando-se ao redor do conector com o dedo ou com pinça (Figura 3). Com esta manobra a tela interna deverá ficar o mais plana possível, colada uniformemente na face posterior do assoalho inguinal, e sempre com as bordas voltadas para dentro (Figura 4). Procurar sempre que possível não ligar os vasos cremastéricos. Eles são às vezes calibrosos e se projetam medialmente por sobre o tubérculo púbico. Sua abordagem deve ser apenas com o intuito de afastá-los, separando-os da face posterior do cordão espermático. A janela resultante sob o cordão deixa acomodar a tela que deverá repousar sobre o tubérculo púbico com os vasos espermáticos sob a tela. Assim respeitamos um princípio fundamental que é o de dissecar, seccionar e ligar uma quantidade minima de tecidos da região inguinal como um todo. A tela externa sofre um pequeno corte com tesoura na direção do ligamento inguinal para acomodar o cordão. Este passa agora a ser tracionado para cima, na direção da cicatriz umbilical. O primeiro ponto é dado fechando o corte da tela e suturando ao ligamento inguinal, formando um novo anel inguinal interno. O fio usado é de poligalactina, de lenta absorção, número 0. O cordão agora deve ser tracionado novamente para baixo, e mais três pontos são aplicados: na superfície do músculo oblíquo interno dois pontos, e sobre o tubérculo púbico um ponto.
Figura 3: posicionamento da tela posterior.


Figura 4: posição final da tela externa (1), tela interna (2) e conector (3).

Complicações
Dor Crônica Pós-operatória: com o desenvolvimento das técnicas com tela sem tensão os indices de recorrencia têm diminuido e assim, a dor crônica pós-operatória surge como uma das complicações mais relevantes. Elas podem se dividir em três grupos:
1. dor somática: a forma mais comum; geralmente relacionada a lesão ligamentar ou muscular causada pela cirurgia, tecido cicatricial, pubite, e reação ao material prostético. Suturas contínuas e pontos em excesso.
2. dor neuropática: é relacionada diretamente ao dano nervoso. O diagnóstico acurado é importante pois se houver inclusão de nervo em sutura ou clipagem o tratamento cirúrgico deve ser disponibilizado. Em casos de sintomas mais leves e suportáveis a infiltração com anestésico e corticóide pode dessenssibilizar o neuroma formado. A neuropatia é geralmente assinalada por dor ou parestesia, e como os nervos apresentam áreas sensitivas de intersecção, pode ser difícil determinar qual nervo está lesado. Os mais atingidos são o ílio-inguinal, o ílio-hipogástrico, os ramos do gênito-femoral e o cutâneo-lateral da coxa.
3. dor visceral: é relacionada à função de uma víscera especificamente, como por exemplo dor ao urinar.
Recorrência: até o momento existem poucas dados que trazem sustentação na comparação dos índices de recorrência das cirurgias abertas com tela e sem tela (14). Uma tentativa de meta-análise concluiu que o reparo com tela estava associado com menos recorrência, mas os autores chamaram a atenção para o pequeno número de trabalhos envolvidos no estudo (20). Foi encontrada uma revisão mais recente, com 26304 herniorrafias, que ratificou o achado da meta-análise concluindo que o reparo com tela gerou menos reoperações que a cirurgia sem tela (21).
Outras complicações: orquite isquêmica e atrofia testicular, hematoma, osteíte do pubis, infecção e complicações relacionadas à tela (reação de rejeição ou fenômenos alérgicos são possíveis mas extremamente raros).

Conclusão
A hérnia inguinal é uma doença que pelas suas características limitadoras, e ao mesmo tempo pelo alto índice de ocorrência na população caracteriza um problema de saúde pública. É uma patologia de tratamento eminentemente cirúrgico e assim permacerá sendo, pois uma deficiência que combina disfunção com destruição estrutural necessita de reparos mecânicos. A forma de aplicar o reparo mecânico, esta sim, é que tem sido alvo de muitos estudos. Ela tem se desenvolvido sobremaneira com o surgimento de novas próteses, telas com materiais mais fáceis de trabalhar, absorvíveis, com reações inflamatórias mais previsíveis dentro das fases da cicatrização. Outros mecanismos alternativos às telas, como colas biológicas e formas de abordagem menos agressivas ao paciente estão sempre em estudo. A cirurgia da hérnia inguinal deve caminhar para o sentido de curar a hérnia e não simplesmente cobrir um defeito na parede muscular. A cura da hérnia é um conceito mais amplo, que abrange além da eliminação do defeito herniário, o retorno rápido às atividade integradoras do indivíduo na sociedade. A idéia da preservação máxima dos tecidos e de estruturas que não compõem o mecanismo patológico, por si só, diminui o trauma cirúrgico gerando menos dor e menor exposição dos tecidos à infecção. A prevenção da dor crônica incapacitante, a ausência de recorrência e a ausência de sofrimento traumatizante também caracterizam o paciente curado.
A busca deve ser incessante por melhorias técnicas que resultem em recuperação mais rápida dos pacientes, redução de riscos para todas as idades e situações clínicas, e tudo isto com curvas de aprendizado menores para os cirurgiões.
Percebemos também que devemos curar a hérnia inguinal sem expor o paciente a riscos que estejam em desequilíbrio com o porte da correção necessária. Sempre que as vantagens forem pequenas entre um método e outro, opta-se pelo que apresenta o menor risco de complicações graves. A anestesia local combinada com sedação tem crescido em uso e em estrutura farmacológica. A abordagem videolaparoscópica, que é feita sistematicamente com anestesia geral, tem sido usada hoje nos Estados Unidos em aproximadamente 10% dos casos (22). Considerando que a cirurgia de hérnias inguinais recidivadas tem acréscimo de dificuldades técnicas no momento da dissecção, aumento de complicações e custo mais alto, o cirurgião deve ter em mente que a melhor chance de curar o paciente é na primeira intervenção.

Referências
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22. American Hernia Society Symposium ; VII Latin American Congress of Endoscopic Surgery – ALACE ; Miami; july 15th